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Konzeptionen psychogeriatrischer Pflege und Betreuung in den HeimenDr. phil. Sven Lind
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Die therapeutische Funktion dieses Milieus besteht in der Konstituierung eines dementengerechten ganzheitlichen sozialökologischen Lebensraumes, der den Verwirrten durch unterschiedliche Interventionen ein Maß an Lebensqualität in Form von Wohlbefinden und Geborgenheit vermittelt. Die durch die Krankheit verlorengegangene Binnenstruktur in Gestalt der verminderten situationsangepassten Selbststeuerung und Gefährdungseinschätzung wird durch den Aufbau einer entsprechenden Außenstruktur kompensiert. Diese Milieustruktur hat den Charakter eines Leit-, Orientierungs- und Schutzgefüges für die Verwirrten, indem sie die Betroffenen einbindet, aktiviert, beruhigt und gleichzeitig auch schützt. Dieser komplexe Mikrokosmos verhindert bzw. vermindert das Auftreten von Angst und Furcht in Gestalt entsprechender Agitiertheits- und Katastrophenperioden.
Damit das ganzheitliche Milieu und damit gleichzeitig die Außenstruktur den Charakter einer die Wahrnehmungs-, Beurteilungs- und Verhaltensdefizite ergänzenden Lebenswelt erhält, sind eine Reihe von Strukturprinzipien zu berücksichtigen:
Der entscheidende Faktor für den Aufbau eines dementengerechten Milieus liegt in der Übereinstimmung der Lebenssphären der Bewohner mit der Arbeitssphäre der Mitarbeiter begründet. Das Altenpflegeheim als ein sozialökologisch komplexes Gebildes stellt sowohl Wohn- und Lebensmilieu für die Bewohner als auch Arbeitsmilieu für die Mitarbeiter dar. In der Kongruenz beider Teilbereiche liegt der Schlüssel für ein Optimum an Pflegeleistungen u. a. in Gestalt der Zufriedenheit der Bewohner und der Arbeitszufriedenheit der Mitarbeiter, denn zwischen Lebens- und Arbeitsmilieu besteht ein striktes Interdependenzverhältnis. Ein schlechtes Arbeitsmilieu wirkt sich auf das Wohn- und Lebensmilieu aus wie auch umgekehrt. Pflegeorganisation, Raumstruktur und Versorgungsphilosophie sind an diesem Gestaltungs- und Strukturprinzip auszurichten, andernfalls droht die Gefahr belastender Lebens- und Arbeitsverhältnisse, denn im Altenpflegeheim besitzt die Kommunikation und Interaktion zwischen Bewohnern und Pflegemitarbeitern aufgrund der pflegebedingten Abhängigkeit von den Pflegenden einen milieuentscheidenden Charakter.
Die Interaktion und Kommunikation wird durch ein Komplementärverhältnis dergestalt bestimmt, dass jedwede Einbuße an Alltagskompetenz (Waschen, Anziehen, Nahrungseinnahme u. a.) durch pflegerische und betreuende Interaktionen ausgeglichen werden.
Erfahrungen und Erkenntnisse der internationalen psychogeriatrischen Pflege- und Versorgungsforschung haben belegt, dass das Ausmaß an Gleichartigkeit der Bewohnerschaft hinsichtlich der Krankheit und des Krankheitsstadium ein entscheidender Faktor für die Lebens- und Arbeitszufriedenheit der Bewohner und Mitarbeiter darstellt.
Je gleichartiger oder homogener die Gruppe der Bewohner ist, um so einfacher läßt sich ein dem Krankheitsstadium angepasstes Pflege- und Betreuungsmilieu aufbauen.
Beispiele: die Wohngruppen für Demente in Schweden (ANNERSTEDT et al.,1993), die Cantou-Gruppen in Frankreich (RITCHIE et al.,1991), kleine psychogeriatrische Pflegeheime in Großbritannien (NORMAN,1990), die mehrstufigen Pflegestationen in den Niederlanden (SIPSMA,1995) und die Alzheimer Units in den USA (BERG et al.,1991). Diese Einrichtungstypen sind in der überwiegenden Zahl hinsichtlich des Leistungsspektrums und der Raumstruktur auf ein bestimmtes Krankheitsstadium dementieller Erkrankungen ausgerichtet. Organisatorisch hat dies zur Folge, dass klar definierte Zugangs- und Verlegungskriterien für diese Einrichtungen existieren.
Für die Bewohner bedeutet die Homogenität der Klientel eine Erleichterung hinsichtlich des Zuganges und des Kontaktes zu den Mitbewohnern. Da die emotionalen und sozialen Fähigkeiten der dementiell Erkrankten in der Regel auch noch bei einem fortgeschrittenen geistigen Abbauprozeß noch relativ gut erhalten sind, besitzen Kontakte, Begegnungen und gemeinsame Aktivitäten für die Bewohner einen großen Stellenwert.
Für die Pflegemitarbeiter wird die Pflege und Betreuung durch die Gleichartigkeit der Bewohnerschaft erleichtert, denn es muss nur ein Milieu auf der Station aufgebaut und erhalten werden. Dadurch werden Arbeitsbelastungen eingeschränkt und gleichzeitig somit die Arbeitszufriedenheit erhöht (RITCHIE et al.,1991; LANDAU et al.,1991; GROSSMAN et al.,1986).
Auf der anderen Seite haben Untersuchungen gezeigt, dass mit der Zunahme der Verschiedenartigkeit im Krankheitsbild und den Verhaltensweisen auch die Belastungen für die Bewohner (BENSON et al.,1987; LEVESQUE et al.,1993; WILTZILTS et al.,1981) und für die Pflegemitarbeiter zunehmen (KEMPE et al.,1993; SOWINSKI,1992).
Der sensibelste Bereich in der Pflegemitarbeiter-Bewohner-Interaktion besteht aus den Pflegehandlungen, geschehen diese Interventionen doch an und in den unmittelbaren Körperzonen (Mund = Nahrungseingabe, Körperoberfläche = Waschen, Ankleiden, Intimbereich = Hygiene u. a.). Es findet somit bei diesen Handlungen ständig ein unmittelbarer Körperkontakt zwischen 2 Personen statt, wobei in der Regel die Pflegekraft agiert, während der dementiell Erkrankte reagiert. Die Pflegekraft als Pflegesubjekt weiß genau um Grund, Dauer und Intensität der Pflegeprozedur. Der dementiell Erkrankte als Pflegeobjekt weiß häufig nicht, warum und weshalb etwas an ihm und mit ihm geschieht. Eine typische Reaktion in diesem Fall besteht aus der Verweigerung der Mitwirkung am Pflegeprozess.
Damit die Pflege vom Pflegling angenommen und akzeptiert wird, bedarf es eines Vorbereitungs- Angleichungs- und Bestärkungsprozesses seitens der Pflegekraft.
Die Vorbereitung geschieht u. a. durch Unterrichtung des Pfleglings über die Intervention im dementenanpassten Kommunikationsstil. Dabei sollen 2 Botschaften den dementiell Erkrankten erreichen: erstens dass eine Pflegehandlung bevorsteht und zweitens dass er hierbei sicher und geschützt ist. Die Vorbereitung dient somit zugleich, Unsicherheit, Angst und Furcht des Betroffenen vor der bevorstehenden Interaktion abzubauen.
Die Angleichung vollzieht sich durch Anpassung des Pflegetempos und -rhythmus' an dem Anpassungs- und Bewältigungsvermögens des Bewohners. Konkret kann sich dies in der Verlangsamung oder auch Unterbrechung des Pflegeprozesses äußern.
Die Bestärkung geschieht durch verbale Bestätigung verbunden mit entsprechender Gestik und Mimik während der Pflegehandlungen. Sie zielt darauf, das Gefühl der Sicherheit und der Beruhigung in dieser Interaktion entstehen zu lassen.
Die durch die Hirnleistungseinbußen hervorgerufenen Orientierungsstörungen bezüglich Raum, Zeit, Personen und Situationen erschweren eine für die Bewohner sinnvolle und befriedigende Eigenbeschäftigung und Gestaltung der zur Verfügung stehenden Zeit. Eine selbstkontrollierte und selbstinduzierte Stimulierung und Aktivierung kann aufgrund der verminderten geistigen Kapazitäten, vor allem der Kurzzeitgedächtnisstörungen, nur schwerlich gelingen. Zeit und Raum können häufig nicht genutzt oder gestaltet werden, sie werden zu nichtverstehbaren Belastungen oder gar Bedrohungen.
Diese Bewohner benötigen ein Tagesprogramm, eine Struktur oder ein Gerüst an Handlungs-, Anregungs- und Beruhigungsangeboten für das tägliche Leben.
Konkret bedeutet dies, dass der dementiell Erkrankte im Milieu der Station nicht allein gelassen wird. Es wird ihm ein Handlungs- und Aktivierungsprogramm an die Hand gegeben, das im wesentlichen eine Über- aber auch Unterstimulierung im sensorischen und sozialen Bereichen mit der Gefahr der psychophysischen Dekompensation (Agitiertheitsperioden u. a.) vermeiden soll.
Folgende Erkenntnisse und Erfahrungen sind bei der Gestaltung eines dementengerechten Tagesprogrammes zu berücksichtigen:
Des weiteren sollten möglichst altgedächtnisfördernde Handlungsroutinen (vertraute Alltagsaktivitäten wie z. B. Putzen, Aufräumen, Essenvorbereitung) auf die Sinne ansprechende Weise angeboten werden. Das heißt, neben vertrauten Handlungen treten vertraute Gegenstände (Kochutensilien aus der Jugend- und Erwachsenenzeit der Betroffenen), vertraute Gerüche (z. B. Putzutensilien, Essengerüche) und eine vertraute Ambiente (Küchenmöbel aus den letzten Jahrzehnten) (MINDE et al.,1990).
Das Zugegensein und Mitwirken des Pflegepersonals in diesen Gruppenaktivitäten stellt einen zusätzlichen Schutz- und Sicherheitsfaktor dar. Das Erleben der Präsenz der vertrauten Pflege- und Betreuungspersonen vermittelt das Gefühl der Geborgenheit und des Vertrauens (KIHLGREN et al.,1994).
Folgende Ziele können u. a. mittels einer dementengerechten Tagesstrukturierung erreicht werden, wie es Beispiele aus der Praxis zeigen:
Da die Betroffenen in der Regel nicht mehr über die Fähigkeit verfügen, die Menge an Reizen zu beeinflussen und
zu kontrollieren, bedarf es eines Modus, die verschiedenen Umwelteinflüsse zu regulieren. In der Praxis hat sich das
Intervallkonzept Aktivierungsphase mit anschließender Beruhigungsphase als sehr effektiv und milieufördernd
herausgestellt (HALL, 1994; SCHWAB et al.,1985).
Das bedeutet, dass über den Tag verteilt Aktivierungsangebote mit Beruhigungsphasen sich abwechseln. Bildlich kann
man sich diese Intervalle als eine Hügellandschaft vorstellen, wo sich abgeflachte Höhen und Niederungen abwechseln.
Dieses an den Belastungsgrenzen ausgerichtete Phasenmodell verhindert nicht nur Überreizungs- und Überforderungssituationen psychischer Art mit anschließenden Dekompensationen, sondern es vermeidet in der Regel auch physische Erschöpfungszustände, die zu Tagschlafperioden führen. Wenn z. B. ein Klient stundenlang bis zur Leistungsgrenze auf der Station hin- und herwandert, folgt hierauf oft eine Schlafperiode, die wiederum ungünstige Auswirkungen auf den Tag-Nacht-Schlafrhythmus besitzt.
Tagesstrukturierende Angebote sollten der Freiwilligkeit hinsichtlich der Teilnahme unterliegen und somit kein Zwangs- oder Pflichtprogramm für die Klienten darstellen. Vermag der dementiell Erkrankte sich ohne Gefahr der physischen oder psychischen Überforderung selbst zu beschäftigen, so benötigt er die Anregung und Anleitung durch das Gruppenangebot nicht.
Biographische Orientierung bei der Pflege und Betreuung bedeutet, lebensgeschichtliche und persönlichkeitsspezifische Aspekte wie z. B. Gewohnheiten, Vorlieben, Interaktionsstile und Verarbeitungs- und Bewältigungsweisen in das individuelle Kommunikationskonzept (Pflegeplanung u. a.) zu integrieren. Durch die Verankerung dieser individuellen Formen der Lebensgestaltung in die Außenstruktur der Pflege und Betreuung können eine Reihe positiver Effekte erzielt werden:
Ein wichtiger Aspekt der biographischen Orientierung besteht aus der Sensibilisierung der Wahrnehmung des dementiell Erkrankten durch die Pflegemitarbeiter: Durch Vermittlung verschiedener lebensgeschichtlicher Ereignisse sollen die Pflegemitarbeitern ein möglichst vollständiges Bild der Persönlichkeit des dementiell Erkrankten erhalten können.
Wenn das Wissen um die ganze Person mit den wesentlichen Lebensereignissen beim Pflegepersonal präsent ist, dann besteht eher die Möglichkeit, vom stereotypen Fremdbild "dement, abgebaut, kommunikationsunfähig, schwerstpflegebedürftig" abzukommen. Überwiegen die stereotypen Fremdbilder, die den Bewohner auf die Summe seiner physischen und psychischen Gebrechen reduzieren, dann verbleibt der dementiell Erkrankte im Bewusstsein der Pflegenden auf der Ebene des "Pflegeobjektes". Zu einem "Objekt" werden jedoch keine subjektbezogenen Kontakte und Bindungen aufgebaut, an ihm wird nur etwas pflegetechnisch vollzogen (EKMAN et al.,1991).
Einen weiteren wichtigen Aspekt der biographischen Orientierung stellt die Möglichkeit des Verstehens und Erklärens von seltsamen Verhaltensweisen und Tätigkeitsroutinen der dementiell Erkrankten dar. Ein Beispiel: Wenn ein Bewohner ab und zu auf einen Tisch steigt und dabei einen Arm hin und her schwenkt, wird man in der Regel dieses Verhalten als psychotisch, abnorm oder skurril bezeichnen. Weiß man jedoch, dass der Betroffene jahrzehntelang als Maler und Anstreicher gearbeitet hat und auf diese Weise die Zimmerdecken strich, dann erscheint einem diese Verhaltenssequenz nicht mehr so fremdartig (SHOMAKER,1987).
Der bedeutsamste und häufig auch einzige Vermittler biographischen Wissen ist der Angehörige. Nur er vermag die persönlichkeitsspezifischen und biographischen Elemente des Bewohners zu nennen, die für die klientelangepasste Pflege und Betreuung erforderlich ist. Der Angehörige besitzt somit den Schlüssel zur Vergangenheit und damit zur Entwicklungsgeschichte des Bewohners. Unabdingbar ist dementsprechend die Einbeziehung des Angehörigen in das Milieu, in die Pflegeplanung und den Betreuungskontext.
Der Angehörige oder die Angehörigen haben jedoch nicht nur eine Funktion hinsichtlich der Information über das Leben und die Eigenarten der dementiell Erkrankten, sie sind vor allem für die Betroffenen das emotionale Bindeglied zu ihrem bisherigen Leben. Sie verkörpern Kontinuität und Bezugspunkte zugleich.
Die räumlichen Gegebenheiten für die Lebensbezüge dementiell erkrankter alter Menschen werden durch zwei Dimensionen bestimmt: Sie müssen schützende oder prothetische Elemente und anregende oder therapeutische Elemente aufweisen. In der Verflechtung beider Strategien zu einer dementenspezifischen Raumstruktur liegt der Schlüssel für die Gestaltung eines Milieus, das sowohl von den Erkrankten als auch den Pflegemitarbeitern effektiv im Sinne der Qualität der Versorgungsleistungen genutzt werden kann.
Komponenten eines dementenspezifischen Raumkonzeptes sind u. a.:
Diese Raumstrukturen und -konzepte ermöglichen die Aufrechterhaltung eines großen Ausmaßes an Autonomie, sie geben Gelegenheit zu sozialen Kontakten und Begegnungen und sie bieten Raum für Eigenbeschäftigungen und Gruppenaktivitäten.
Das Pflegepersonal profitiert von diesen Räumlichkeiten, da sie leicht einsehbar und überschaubar gestaltet sind. Des weiteren sind sie nach dem Prinzip der Nähe' konzipiert, das sich u.a. in der Erhöhung der Kontaktdichte zwischen Pflegepersonal und Bewohner äußert.
Stetigkeit verstanden als Beständigkeit, Regelmäßigkeit und Kontinuität ist das entscheidende Gestaltungsprinzip in der psychogeriatrischen Pflege und Betreuung. Stetigkeit im Verhalten, der Tagesstruktur und den räumlichen Bezügen begründen lebensweltliche Zusammenhänge, die dem dementiell Erkrankten eine aktive und sinnvolle Aneignung und Teilnahme der Umwelt erlauben.
Aufgrund der Hirnleistungseinbußen und -störungen besitzen dementiell Erkrankte einen sehr geringen Grad an situationsangemessenem Anpassungs- und Reaktionsvermögen. Neue und ungewohnte Personen, Situationen und Kontaktarten stellen in der Regel Belastungen und häufig auch Überlastungen dar, denen sie sich nicht gewachsen fühlen und auf die sie mit Stressverhalten reagieren.
Es kann daher die Regel aufgestellt werden, dass je gewohnter und vertrauter das Milieu ist, um so sicherer und stabiler sind die Verhaltensweisen und Lebensäußerungen der Betroffenen. Der Grad der Vorhersehbarkeit bestimmter Begegnungen wie z. B. pflegerische Handlungen bestimmt das Ausmaß an Verhaltenssicherheit und zugleich an Vertrauen in die Pflegenden Personen und Handlungen.
Erfahrungen und Erkenntnisse der Pflegepraxis und Pflegeforschung haben gezeigt, dass es einen dementenspezifischen Kommunikations- und Pflegestil gibt, der eine angemessene Kommunikation und Pflege ermöglicht.
Jede verbale und auch pflegerische Interaktion sollte die Aspekte Sicherheit, Stimulierung und Geduld dergestalt enthalten, dass der Bewohner dies spürt und erfährt.
Sicherheit wird durch einen freundlichen Tonfall, Gestik und Körperhaltung vermittelt. Grundlage hierfür ist neben den Kenntnissen eines dementenangepaßten Interaktionsstiles auch die Empathie, das Einfühlungsvermögen und die Sensibilität den Belangen des Bewohners gegenüber. Dieses psychosoziale Vermögen entsteht letztlich durch die gegenseitige Vertrautheit in Gestalt eines zwischenmenschlichen Bindungsverhaltens.
Stimulierung bedeutet hier, den dementiell Erkrankten anzuregen, etwas selbst zu tun, z.B. beim Ankleiden oder Waschen bestimmte Tätigkeiten, die noch beherrscht werden, selbst auszuüben. Es kann aber auch bedeuten, dem Bewohner Entscheidungsmöglichkeiten einzuräumen: Die Wahl eines Kleides bei der Morgentoilette, den Brotbelag beim Frühstück etc. Stimulierung heißt auch, jemand zu einer Beschäftigung zu animieren.
Geduld muss allen Formen der Interaktion und Kommunikation innewohnen. Sicherheit und Geborgenheit kann nur erlebt und gespürt werden, wenn der Umgang in einer geduldigen und gelassenen Form geschieht. Es kann in diesem Zusammenhang die These aufgestellt werden, dass Zeit im Sinne von Zeit haben für jemanden' regelrecht ein Therapeutikum für dementiell Erkrankte darstellt.
Dieser dementengerechte Interaktions- und Kommunikationsstil sollte von allen Pflegemitarbeitern und Mitarbeitern der hauswirtschaftlichen Bereiche durchgängig praktiziert werden. Die Erfahrung, von allen Mitarbeitern einfühlsam und freundlich behandelt zu werden, wird das Selbstvertrauen und das Wohlbefinden der Bewohner gravierend stärken.
Die Umsetzung einer dementengerechten Interaktion und Kommunikation gelingt nur im Kontext der Entstehung und Entwicklung einer personalen Beziehung zwischen Pflegekraft und Bewohner. Aus der objektbetonten Beziehung des pflegetechnischen Arbeitsprozesses entwickelt sich mit der Zeit ein persönliches Verhältnis. Der Bewohner wird nicht mehr als bloßes Pflegeobjekt wahrgenommen, als Arbeitslast und damit Belastung, sondern als Mitmensch.
Eine pflegewissenschaftliche Untersuchung in Schweden hat gezeigt, dass der Aufbau einer interpersonalen Beziehung in der Regel mehrere Tage benötigt. Bei der Tätigkeit der Essenseingabe wurden ca.14 Mahlzeiten benötigt, bis die anfangs pflegetechnisch-instrumentelle Einstellung der Pflegemitarbeiter im Sinne einer aufgabenbezogenen Wahrnehmung des Bewohners von einer personenbezogenen und damit bindungsgeprägten Einstellung und Wahrnehmung abgelöst wird (ATHLIN et al.,1987).
dass die Wahrnehmung Fremder bei dementiell Erkrankten erhöhte Agitiertheit in Form wachsender Wandertätigkeit hervorrufen kann, wurde bei Verhaltensbeobachtungen in einem Altenpflegeheim in den USA festgestellt (COHEN-MANSFIELD et al.,1992b). In einer anderen Erhebung wurde beobachtet, dass ein unpersönlicher Kommunikations- und Pflegestil bei den Bewohnern zu erhöhter Aggression führt (COHEN-MANSFIELD et al.,1992a).
Damit diese im eigentliche Sinne menschliche Beziehung entstehen und aufrechterhalten werden kann, bedarf es einer Reihe von arbeitsplatzbezogenen Rahmenbedingungen und Qualifizierungs- und Sensibilisierungsstrategien: bewältigbare Pflege- und Betreuungsaufgaben in einem arbeitswissenschaftlich optimierten Milieu mit einem großen Ausmaß von pflegerischer Gestaltungsautonomie und fachbezogene Weiterbildung und praxisnahe Fallbesprechungen.
An dieser Stelle bedarf es des Hinweises, dass Beziehungs- und Gruppenpflege für die Pflegemitarbeiter etwas psychisch stark Belastendes darstellen kann, denn es handelt sich bei der Pflege und Betreuung dementiell Erkrankter immer um die Begleitung eines ständigen Abbauprozesses. Das ständige Erleben der zunehmenden körperlichen und geistigen Hinfälligkeit kostet soviel Kraft, dass in der Regel nach einigen Jahren Berufstätigkeit in der Altenpflege das Vermögen einer angemessenen psychophysischen Verarbeitung nachlässt. Mangelnde Empathie, Sensibilisierung und Gefühle des Burn-out sind die Folgen (PENMGTON et al., 1985; KEMPE et al.,1992 u.1993; SOWINSKI,1992). Aus diesen Erfahrungen darf der Schluss gezogen werden, dass Altenpflege als Beruf keine lebenslange Beschäftigung sein darf, sondern dass Pflegekräfte nach Jahren der Pflege hochgradig gebrechlicher alter Menschen die Gelegenheit erhalten sollten, in andere Berufsfelder (Behinderten-, Krankenhaus-, Kinderpflege, Gesundheitsberatung etc.) wechseln zu können (LIND,1992).
Das extrem geringe Vermögen der Auseinandersetzung mit und Anpassung an neue und damit unvertraute Situationen und Personen bei dementiell Erkrankten erfordert die Einführung der Regelmäßigkeit und Beständigkeit auch im Tagesablauf. Das Vertrautsein und das Gewohntsein mit einem täglichen wiederkehrenden Geschehen schafft das Gefühl der Vorhersehbarkeit und Kontrollierbarkeit der Lebensumstände, es vermittelt Sicherheit und Geborgenheit. Diese Milieustrukturen nehmen Angst und Furcht, so sind unter den Bedingungen gleichmäßiger Tagesstrukturierung weniger Perioden der Unruhe und des Schreiens festgestellt worden (GROSSMAN et al.,1986; PEPPARD,1986; SCHWAB et al.1985). (Siehe auch Abschnitt Tagesstrukturierung)
Tageszeitliche Stetigkeit schließt des weiteren lebensgeschichtlich vertraute Alltagstätigkeiten mit ein. Die Alltagsstrukturierung in einem Milieu für dementiell Erkrankte sollte sich an vertraute Tätigkeitsbereiche orientieren: Für Frauen z.B. Haushaltstätigkeiten wie Essensvorbereitung, Putzen, Wäschepflege etc.. Hierdurch wird eine lebensgeschichtliche Kontinuität verstärkt, die zur psychosozialen Bestätigung der Betroffenen beitragen kann. Die vertrauten Tätigkeiten werden aufgrund der noch vorhandenen Langzeitgedächtnisfähigkeiten noch relativ gut beherrscht und bieten daher die Möglichkeit, durch erfolgreiches Handeln das Selbstwertgefühl und das Wohlbefinden zu stärken.
Die allmähliche Anpassung an Personen und den Rhythmus des Tagesablaufes vollzieht sich in bestimmten Räumen, die ebenso mit der Zeit dem dementiell Erkrankten vertraut sind. In diesen Räumlichkeiten ist der Grad der angemessenen Nutzung erhöht, denn sie besitzen keinen fremden und damit bedrohlichen Charakter für die dementiell Erkrankten.
Die Vertrautheit und die Akzeptanz der Räume kann noch durch eine lebensgeschichtlich aus- gerichtete Möblierung erhöht werden. Wenn z. B. Möbel aus den 40er oder 50er Jahren verwendet werden, nimmt die Bereitschaft und Fähigkeit einer angemessenen Raum- und Möbelnutzung zu. Zum Beispiel konnte die Nahrungseinnahme in einem im Stil der 40er Jahre möblierten Esszimmer in einem Altenpflegeheim gegenüber einem unpersönlich ausgestaltetem Raum um 25 Prozent erhöht werden (ELMSTAHL et al.,1987).
Räumliche Stetigkeit bedeutet auch, die vertrauten Räume des Settings (Wohngruppe, Station etc.) als Lebensmittelpunkt des sozialen Geschehens zu gestalten. Das heißt, alle Aktivitäten und Beschäftigungen finden in diesen vertrauten Räumlichkeiten statt (GROSSMAN et al.,1986).
Dementielle Erkrankungen zeichnen sich einerseits durch einen fortschreitenden Abbauprozeß und andererseits durch gravierende Schwankungen der Tagesform aus. Beide Komponenten sind bei der Gestaltung der Versorgungsstrukturen, des Milieus und der Pflegeplanung, -realisierung und -evaluation in ausreichendem Umfange zu berücksichtigen, soll eine angemessene Qualität der Pflegeleistungen erzielt werden. Sie begründen die Flexibilität, die der psychogeriatrischen Pflege innewohnt. Das heißt, bei der täglichen Pflege und Betreuung sind beide Veränderungspotentiale hinsichtlich der Umweltkompetenz des dementiell Erkrankten zu berücksichtigen, denn nur so lassen sich Über- und Unterforderungssituationen mit ihren damit verbundenen psychophysischen Belastungen vermeiden.
Flexibilität bedeutet somit Anpassung der pflegerischen und betreuenden Interaktionen an Gegebenheiten des gerade anzutreffenden Leistungs- und Reaktionsvermögens des zu Pflegenden. Konkret heißt dies auch, täglich die Meßlatte der zu erwartenden Leistungen neu festzulegen. Voraussetzung hierfür ist das pflegediagnostische Vermögen, anhand von einigen Verhaltensweisen und Reaktionen des dementiell Erkrankten auf den augenblicklichen psychophysischen Gesamtzustand oder der Tagesform schließen zu können.
Der fortschreitende geistige und körperliche Abbauprozess dementiell Erkrankter äußert sich u. a. auch in den wachsenden Einbußen an alltagsnahen Fähigkeiten wie z. B. Aufstehen, Waschen, Ankleiden, Waschen, Essen, Gehen. Parallel zu diesen Kompetenzeinbußen nimmt auch das Belastungsniveau ständig ab. Die Grenze für Überlastungs- und Stressempfindungen sinkt krankheitsbedingt kontinuierlich. Für die Pflege und Betreuung bedeutet dies, das Anforderungsprofil an Leistungserwartungen an die Bewohner ständig an den Kompetenz- und Belastungseinbußen auszurichten. Dem gemäß ist die Pflegeplanung und -evaluation ein sehr dynamischer Prozess: Die Pflegeziele müssen an das Leistungs- und Verarbeitungsvermögen des dementiell Erkrankten angepasst werden.
Ein Beispiel: Bei Heimeintritt vermag eine Bewohnerin noch, u. a. selbständig die Bluse anzuziehen und zuzuknöpfen, nach einigen Monaten kann sie nur noch die Bluse anzuziehen und einige Zeit später muss man ihr auch hierbei Hilfestellung geben.
Diese Entwicklung hin zur zunehmenden Hilfe- und Unterstützungsbedürftigkeit muss in der Pflegeplanung ihren Niederschlag dergestalt finden, dass die Pflegeziele diesem Prozess gemäß nach unten hin revidiert werden müssen. Wird dieser Anpassungsprozeß nicht ständig vollzogen, dann sind Diskrepanzen in der Erwartungshaltung der Pflegekräfte und dem noch vorhandenen Leistungsvermögen die Folge. Überforderungs- und Stresssituationen auf Seiten der Bewohnerin und Frustration bei den Pflegekräften hinsichtlich der nicht erreichten Pflegeziele können dann die Interaktion und Kommunikation stark beeinträchtigen (BARTOL,1979; HALL et al.,1987).
Ein Charakteristikum der psychogeriatrischen Pflege und Betreuung besteht aus dem Komplementäransatz: oder anders ausgedrückt der Strategie der Ergänzung in den alltagsbezogenen Handlungen (ADL). Das bedeutet, dass die augenblickliche Tagesform, die bei dementiell Erkrankten großen Abweichungen unterliegen kann, als die gegebene Pflegesituation akzeptiert wird.
Ein Beispiel: An einem Tag mit 100-Prozent-Tagesform vermag eine Bewohnerin ihre Strumpfhose alleine anzuziehen, an einem 60-Prozent-Tag muss man ihr Strumpfhose reichen und ihr vielleicht noch vormachen, wie man sie anzieht. An einem 20-Prozent-Tag kann die Bewohnerin selbst mit diesen Hinweisen nichts anfangen, und man muss ihr dann die Strumpfhose anziehen.
Psychogeriatrische Pflege hat sich an der augenblicklichen Tagesform auszurichten: Wenn der Bewohner nur 20 Prozent seines persönlichen Leistungsvermögens u. a. aufgrund Beeinflussung durch nächtliche Beeinträchtigung (Unruhe, Träume, Wachphasen, Störungen), körperliche Beeinträchtigungen (chronische somatische Leiden) oder medikamentöse Beeinträchtigung (Psychopharmaka) zeigt, dann gilt es, diesen augenblicklichen psychophysischen Allgemeinzustand als gegebene Pflegesituation anzuerkennen und ergänzend hierzu Pflege- und Betreuungsleistungen zu erbringen (SANDMAN et al.,1986).
Psychogeriatrische Pflege unterscheidet sich von der 'aktivierenden Pflege' im Sinne einer rehabilitativen und trainingsorientierten Pflege dahingehend, dass sie die gegebene Tagesform als pflegerisches Richtmaß nimmt und nicht die potentielle 100-Prozent-Tagesform. Würde man dementiell Erkrankte 'aktivierend' pflegen, indem man sie dazu motivieren versucht, ihre 100-Prozent-Tagesform zu erreichen, dann würden die Betroffenen völlig überfordert werden.
Die Maxime der trainingsorientierten Pflege "Fördern durch Fordern" gilt nicht für die psychogeriatrische Pflege, denn Forderungen provozieren Überlastungsempfindungen bei den dementiell Erkrankten. Unruhe, Aggression oder Verweigerung der Mitwirkung am Pflegeprozeß sind dann die Folgen.
Tagesformschwankungen wirken sich auch auf die Pflegeorganisation auf Stationsebene dergestalt aus, dass die Arbeitsbelastung sich täglich quantitativ im Sinne von Zeitaufwand verändern kann. Benötigt man bei der 50-Prozent-Tagesforrn z. B.15 min. für die Morgenpflege, so können es bei der 20-Prozent-Tagesform vielleicht 25 min. werden.
Diese Abweichungen verhindern ein an Zeitpunkten orientiertes Pflegen wie z. B. Wecken 6.30 h, Frühstück 8.00 h etc.. Würde man trotzdem auf diese Zeitpunkte hin pflegen, dann entstände eine Hektik- oder Stress-Pflege sowohl für die Pflegemitarbeiter als auch für die dementiell Erkrankten.
Bei der Pflegeorganisation sollte man demgemäß in Zeiträumen planen: z. B. kein Wecken, es erzeugt gravierende Unruhephasen (COHEN-MANSFIELD et al.,1990), Frühstück zwischen 7.30 und 9.00 usw. Diese Zeiträume gestatten eine Pflege ohne interaktionsbelastenden Zeitdruck, eine Pflege mit Geduld und Gelassenheit, die sich positiv auf die psychophysische Befindlichkeit der Bewohner auswirkt. .
Flexibilität bedeutet in diesem Zusammenhang auch, dass z. B. ein Bewohner im Bett frühstückt, wenn er recht spät aufgewacht ist. Es bedeutet z. B. auch, Betten machen oder neu beziehen auf den späten Vormittag oder Nachmittag zu verschieben, wenn die Morgenpflege mehr Zeit als üblich in Anspruch genommen hat.
Psychogeriatrische Pflege ist immer auch sozialökologische oder Milieu-Pflege. Das heißt, es müssen verschiedene Faktoren (Räumlichkeiten, Pflegeorganisation, Tagesstruktur u. a.) aufeinander abgestimmt sein, um ein angemessenes Pflegeziel erreichen zu können.
Der Stand der internationalen psychogeriatrischen Pflegeforschung weist ein solides Quantum an Erfahrungen und Erkenntnissen auf, die leider noch nicht in ausreichendem Maße in den Pflegealltag der Heime haben einwirken können. Es sollte daher vordringliches Ziel aller Verantwortlichen sein, dieses Wissen in die unmittelbare Pflegepraxis einwirken zu lassen.
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Dieser Beitrag wurde dem Begleitband zu der Tagung "Ppsychogeriatrie in Europa - Modelle für Deutschland" mit freundlicher Genehmigung des Autors entnommen.