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Kohlhammer 2006 ISBN 3-17-0187716 Infos unter: www.gutes-alter.de

Fixierungen in der Pflege © Friedhelm Henke, Anröchte-Berge

Auch mittels einer Humanen Fixierung ist ein Straftatbestand erfüllt. Mögliche Rechtfertigungsgründe sind Einwilligung, Notwehr und Notstand. Während einige Patienten frührer mit Lederriemen befestigt wurden, erfolgt seit einigen Jahren als Mittel der letzten Wahl die so genannte humane(re) Fixierung. Das Buch „Fixierungen in der Pflege“* beschreibt und illustriert die Empfehlungen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hinterfragt und praktische Anwendungsweisen von Fixiergurten und Bettseitenteilen sowie deren strenge Indikationsstellungen und Gefahren. Fixierungen sind stets als letztes Mittel der Wahl anzusehen. Rechtliche Lage Bei folgenden Handlungen (Fixierungen) ist nach § 239 StGB bereits der Tatbestand der Freiheitsberaubung erfüllt: Anlegen von Bauchgurt, Hand-, Fußfesseln oder Stuhlgurt, wenn der Pflegebedürftige keine Möglichkeit hat, die Fixierung selbst zu lösen. Verwendung von Therapietischen Verwendung von Fixierdecken (so genannte Patientenschürzen sind vom Markt genommen worden Verwendung von Bettseitenteilen Abschließen des Zimmers oder der Station, wenn die Öffnung auf Wunsch des Pflegebedürftigen nicht jederzeit gewährleistet ist. Wegnahme von Bewegungshilfen (z.B. Rollstuhl) Verabreichung von Arzneimitteln, die Müdigkeit oder Muskelschwäche nur zum Zweck der Bewegungseinschränkung bewirken und ohne einen anderen therapeutischen Hintergrund gegeben wurden (pharmakologische Fixierung). Fixierung ist niemals ein Pflegeziel, sondern stets ein aktuelles Pflegeproblem, welches bei der Pflegeevaluation als veränderungsbedürftig zu betrachten ist. Bettseitenteile Beim Einsatz von Bettgitter (Bettseitenteile oder Bettscheren) besteht die Gefahr, dass Pflegebedürftige Kopf bzw. Extremitäten zwischen Streben oder sich zwischen Matratze und Bettseitenteile klemmen. Dabei kann es zu Druckstellen, Hämatome, schwere Quetschwunden und Knochenbrüche der Finger, Arme und Beine bis hin zu Strangulationen kommen. Vom Hersteller vorgesehene Bettgitterpolsterungen, -ummantelungen bzw. Schutzbezüge sind hilfreich, um die Einklemmungsgefahr zu reduzieren. Der Betroffene kann unter Umständen dennoch seinen Fuß oder seine Hand zwischen Bettseitenteile und Bettrahmen einklemmen. Beim Anblick von Bettgittern können insbesondere bei psychisch Erkrankten negative Assoziationen hergerufen werden. Bettgitterstäbe können an ein Kinderbett oder an Gefängnisgitter erinnern und das Gefühl „jetzt werde ich bestraft“ vermitteln. Geteilte Bettseitenteile, die den Betroffenen nicht daran hindern, das Bett selbst zu verlassen, bedürfen keiner Genehmigung, weil der Tatbestand der Freiheitsberaubung damit nicht erfüllt wäre. Rechtfertigungsgründe für eine Fixierung Die Fixierung eines Pflegebedürftigen ist nur unter folgenden Bedingungen zulässig: die Einwilligung des Betroffenen, wenn dieser einwilligungsfähig ist (er muss die Konsequenzen seiner Einwilligung beurteilen können) Notwehr oder Nothilfe Rechtfertigender Notstand Bei einer schriftlichen Einwilligung eines einwilligungsfähigen Patienten bedarf es bei der Fixierung keiner ärztlichen Anordnung und auch keiner richterlichen Genehmigung. Einwilligungsfähig ist, wer Art, Bedeutung und Tragweite einer Maßnahme nach entsprechender Aufklärung und Beratung erfassen und seinen Willen danach bestimmen kann (vgl. §§ 104 ff BGB §§1903 ff BGB). An einer Einwilligung wird es bei fixierungsbedürftigen Patienten häufig fehlen. Eine Fixierung ohne Einwilligung des Patienten ist nur zulässig beim Rechtfertigenden Notstand (§ 34 StGB), wenn z. B. eine unmittelbare Gefahr für den Patienten selbst bzw. für andere ausgeht (Gefahr im Verzuge), sowie bei Notwehr oder Nothilfe (§ 32 StGB) z. B. Verteidigung des Pflegepersonals bei einem Angriff seitens eines Pflegebedürftigen. Hier ist immer da geringste Mittel anzuwenden. Eine freiheitsentziehende Maßnahme kann grundsätzlich nur ärztlich empfohlen werden, wenn der Patient sich selbst oder andere erheblich gefährdet. der Patient Bewegungs- oder Haltungsstörungen hat, bei denen mit Sturzgefahr zu rechnen ist -der Patient eine notwendige Behandlung (z. B. Infusionstherapie) durch motorische Unruhe verhindert. der Gesundheitszustand (z. B. nach einer Fraktur) eine übermäßige motorische Unruhe nicht zulässt. Hierbei handelt es sich nicht um generelle Rechtfertigungsgründe, sondern nur Aspekte, bei denen überhaupt erst an eine Fixierung in Betracht gezogen werden kann. Der Arzt muss in geeigneten Zeitabständen die Fixierung bezüglich der Notwendigkeit und Fortdauer kontrollieren. Auch die Pflegenden müssen den Fixierten in besonderer Weise beobachten und betreuen. Konnte das Einverständnis des Arztes ausnahmsweise nicht vorher eingeholt werden, so ist unverzüglich nach der Fixierung ein Arzt zu benachrichtigen. Weiß der Arzt, dass der Pflegebedürftige länger als 24 Stunden fixiert werden soll, muss er sofort das Vormundschaftsgericht einschalten. In der Praxis delegiert dies der Arzt oft an das Pflegepersonal. Innerhalb der 24 Stunden muss dieses sich von der Notwendigkeit der Fixierung überzeugen. Der Pflegebedürftige darf nicht nach 23 Stunden eine Stunde losgemacht werden, um danach weiterfixiert werden zu können. Um im Umgang mit Fixierungen sicher auftreten zu können, ist zu beachten: Der Pflegebedürftige kann mittels Einwilligung zustimmen. Dies kann er jederzeit widerrufen. Hier empfiehlt es sich, immer einen unabhängigen Zeugen hinzuzuziehen. Bei „Gefahr in Verzuge“ darf die Pflegeperson den Patienten mit geeigneten (d.h. verhältnisgemäßen) Mitteln fixieren. Danach hat sie unverzüglich den Arzt zu informieren [Oberlandesgericht Köln, 1992 Az.: 27 U 103/91] Hinsichtlich der Frage nach dem geeigneten (verhältnisgemäßen) Mittel geht es um die „Fachlichkeit“ der verantwortlichen Pflegeperson. Diese Fachlichkeit ist zur rechtlichen Absicherung sowie zu Transparenz der geleisteten Pflege grundsätzlich immer zu dokumentieren! Eine Fixierung ist nur als letzte Maßnahme („Ultima Ratio“) bei außergewöhnlich unruhigen und (auto-) aggressiven Pflegebedürftigen in Erwägung zu ziehen. Fixierungen dürfen niemals als Disziplinierungsmittel zur inhumanen „Bestrafung“ eingesetzt und/oder ruhiggestellt werden. Das Pflegeverständnis verlangt diesbezüglich, das Selbstwertgefühl, die Aktivierende Pflege sowie die Bewegungsfreiheit des zu Pflegenden möglichst zu fördern. Das lässt sich z.B. durch Berührung (Basale Stimulaton) verstärken. Freiheitsentziehende Maßnahmen über mehr als 24 Stunden, oder eine regelmäßige Fixierung bedürfen der Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes. Die ärztliche Anordnung ist kein Rechtfertigungsgrund, sondern dient lediglich als eine formale Absicherung. Der Arzt bei einer nach 24 Stunden wiederkehrenden Fixierung dafür zu sorgen, dass der Richter kontaktiert wird [entspr. Artikel 104 Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland]. Notwehr und Notstand sind keine dauernden Rechtfertigungsgründe und legalisieren keine dauernde Fixierung. Die schriftliche Anordnung des Arztes oder die richterliche Verfügung muss die voraussichtliche Dauer, die Art und der Umfang der Fixierung (z.B. Bauchgurt oder diagonale Drei-Punkt-Fixierung sowie die Begründung der Zwangsmaßnahme enthalten. Eine richterliche Genehmigung zur geschlossenen Unterbringung nach dem Betreuungsgesetz berechtigt nicht zur Anwendung von freiheitsentziehenden Maßnahmen [Az.: 3 Z BR 70 /93 vom 6.5.1993, Bayerisches Oberlandesgericht]. Das bezieht sich auf sämtliche länderspezifische Verwaltungsvoll-streckungsgesetze und auch Psychisch Krankengesetze (PsychKG), für die in allen Bundesländern das Vormundschaftsgericht zuständig ist. Für die Dauer der Fixierung muss der Patient durch die Pflegenden in besonderer Weise beobachtet und betreut werden [Oberlandesgericht Köln, 1992 Az.: 27 U 103/91]. Aus beweisrechtlichen Gründen ist also ein Fixierprotokoll zu führen. Ablehnung der Fixierung Der Wunsch bzw. die Zustimmung des Angehörigen ist bedeutungslos. Einzig entscheidend ist der Wille des Betroffenen bzw. des Betreuers. Die Zustimmung des Betreuers ist vor jeder Anordnung (im Notfall nachträglich) einzuholen. Bei einer kurzfristigen Fixierung kann ein Betreuer der Fixierung nur zustimmen, wenn er auch den Aufgabenbereich der Unterbringung übertragen bekommen hat. Eine reine Betreuung für Vermögensangelegenheiten reicht hier zum Beispiel nicht aus. Ein orientierter Pflegebedürftiger kann die Fixierung ablehnen (z. B. nach ärztlicher Aufklärung). Die Ablehnung muss dann schriftlich dokumentiert werden und vom Betroffenen unterschrieben werden. Lehnt ein nicht ausreichend orientierter Pflegebedürftiger die Fixierung ab, ist sie nur im Rahmen lebensrettender Maßnahmen zulässig. Aber auch die Notfallmaßnahmen bedürfen dann zumindest einer (nachträglichen) Genehmigung des Vormundschafts-gerichtes (§ 1906 Abs. 2 BGB). Das folgende Fallbeispiel aus der Praxis verdeutlicht die rechtliche Problematik der Fixierungen unter dem Blickwinkel der Freiheitsberaubung. Beispiel: Die Altenpflegerin Maria Dahn ist aufgrund des unruhigen Verhaltens einer Bewohnerin gestresst und legt ihr regelmäßig den Fixiergurt an. Außerdem stellt sie das Bettgitter hoch. I. Macht sie sich strafbar? II. Wann ist ihr Verhalten erlaubt? > I: Der Tatbestand der Freiheitsberaubung ist erfüllt. Die Tat ist rechtswidrig, es liegt kein Rechtfertigungsgrund vor. Die Altenpflegerin handelt schuldhaft (vorsätzlich, bewusst und gewollt). ? II: In Notsituationen wäre ihr Verhalten erlaubt. Zum Beispiel, wenn der Gesundheitszustand der Pflegebedürftigen sich durch ihre motorische Unruhe verschlechtern würde. Wenn sich die Patientin selbst und/oder andere gefährdet, eine erforderliche Therapie (z.B. Infusion) durch motorische Unruhe unmöglich ist oder Bewegungs-/Haltungsstörungen vorliegen, kann eine Fixierung gerechtfertigt sein. Der Beweis, dass Fixierungen Stürze verhindern ist bislang von keiner Studie erbracht worden. Eine erhöhte Bewegungseinschränkung (durch das Anbringen eines Bettgitter) führt zu häufigeren und gefährlicheren Stürzen. So konnte beobachtet werden, dass in Pflegeeinrichtungen die den Einsatz von Fixierungen und Bettgittern befürworten, die Anzahl von Sturzverletzungen und Einklemmungen erhöht ist. Fixierung des Patienten in einer Leibbandage Vor der Benutzung muss das Gurtsystem auf schadhafte Nähte bzw. auf abgerissene Teile untersucht werden. Die Funktion aller Verschlüsse muss geprüft werden. Nicht mehr sicher schließende Systeme dürfen nicht verwendet werden. Bei den Gurtsystemen handelt es sich nicht, wie irrtümlicherweise häufig gedacht wird, um Universalgrößen. Sind die Gurte zu klein oder zu groß, ist die Sicherheit beeinträchtigt. Außerdem wären dem Patienten zu weite oder zu enge Gurten unbequem. Zur Fixierung (v.a. in der Psychiatrie) wird ein Einzelzimmer vorbereitet. Der Pflegebedürftige sollte dann von mehreren Pflegekräften in das Zimmer gebracht werden. Bedacht werden muss dabei, dass zu viele Personen den Betroffenen zusätzlich verunsichern können. Es muss ihm immer die vom Arzt verordnete orale Applikation von Sedativa (Beruhigungsmitteln) angeboten werden. Wenn der Betroffene zustimmt, kann auf eine Fixierung ggf. verzichtet werden. Wird die Medikation abgelehnt, halten die Pflegekräfte den Betroffenen an den Extremitäten fest und legen ihn ins vorbereitete Bett. Dort wird er fixiert und bekommt dann wieder die orale Medikation zur Beruhigung angeboten, die falls notwendig nach ärztlicher Anordnung auch injiziert werden kann. Bei der Fixierung sollte immer das möglicherweise erhöhte Verletzungsrisiko berücksichtigt werden, welches insbesondere beim Einsatz eines Bettgitters entstehen kann (Strangulationsgefahr, wenn der Patient über das Bettgitter klettert und aus dem Bett fällt sowie Einklemmungsgefahr). Diagonale Drei-Punkt-Fixierung / Fünf-Punkt-Fixierung Zu sicheren Fixierung werden außer der Taille des Betroffenen auch eine Hand und der gegenüberliegende Fuß (diagonale Fixierung) an Gurten befestigt. Werden alle Extremitäten (beide Hände und beide Füße) fixiert, handelt es sich um eine Fünf-Punkt-Fixierung. Diese Fixierungen bieten eine sichere Ruhigstellung. Trotzdem müssen zur weiteren Erhöhung der Sicherheit wie bei allen Fixierungen so auch hier, grundsätzlich die Bettgitter hochgestellt werden. Um die Fixierung human vorzunehmen, darf der fixierte Patient während dieser Zwangsmaßnahme niemals allein gelassen werden. Erforderlichenfalls ist eine Sitzwache zu gewährleisten, die den Betroffenen betreut bzw. in regelmäßigen Abständen nach ihm sieht, „ihn in besonderer Weise beobachtet und betreut“ und ein Fixierungsprotokoll führt. Insbesondere nach der Applikation von Sedativa ist die Vitalzeichenkontrolle sehr wichtig. Wenn kurzzeitig das Zimmer verlassen wird, muss der Patient die Rufanlage bedienen können. Eine Fixierung ist für den Pflegebedürftigen eine Einschränkung seiner Freiheit und schafft oft ein enormes Misstrauen gegenüber Pflegefachkräften. Sobald die Fixierung nicht mehr erforderlich ist und sich der Pflegebedürftige wieder beruhigt hat, muss mit ihm über den Vorgang gesprochen werden. 10 Regeln für das Anbringen von Fixiergurten Vor einer Fixierung sind mögliche Alternativen zur Fixierung zu klären. Grundsätzlich ist zunächst das Vorliegen der ärztliche Anordnung bzw. einer richterlichen Genehmigung zu klären. Zur Sicherheit müssen alle gefährlichen Gegenstände aus dem Umfeld des Patienten entfernt werden. Es ist besonders auf scharfe Gegenstände (z.B. Besteck, Schmuck, Gläser, Vasen) aber auch auf Feuerzeuge und Streichhölzer zu achten. Das Material der Gurtsysteme ist in der Regel aus einem Baumzellwollgemisch und damit entflammbar. Die Gurte müssen so angebracht werden, dass sie straff auf der Matratze liegen. Fixiergurte werden eng, aber nicht zu eng angelegt. Sie dürfen die Atmung des Patienten nicht behindern. Zwischen Patient und Gurt soll die flache Hand passen. Fixiergurte dürfen niemals ohne Seitenbefestigung angebracht werden. Sie verhindern, dass sich der Patient im Bett quer zur Körperachse dreht und stranguliert wird. Bettseitenteile müssen durchgehend sein und hochgestellt werden. Empfehlenswert sind Bettseitenteilschutzbezüge, die unschöne und beängstigende Gitter verkleiden und gut abpolstern. Zweiteilige Bettgitter dürfen aufgrund der Gefahr des mittigen Durchrutschens nicht verwendet werden. Bei Patienten mit einem Herzschrittmacher (HSM) ist ein Sicherheitsabstand von zehn Zentimetern zwischen Magnetschlüssel und dem HSM zu halten, damit bei magnetempfindlichen HSM keine Tachykardien ausgelöst werden können. So viel Bewegungsfreiheit wie möglich, so wenig Fixierung wie nötig. Eine sichere Ruhigstellung kann jedoch nur durch diagonale Drei-Punkt-Fixierung bzw. durch eine Fünf-Punkt-Fixierung erreicht werden. Um das Herausrutschen aus dem Bauchgurt nach oben und/oder unten zu verhindern sollte eine Schulter- und Schulterzusatzhalterung eingesetzt werden. Dies erfordert wieder eine ärztliche Anordnung und über 24 Stunden hinaus eine richterliche Genehmigung. Hand- und Fußfixierungen dürfen/sollen grundsätzlich nur in Verbindung mit einem Bauchgurt vorgenommen werden (Ausnahme: bei ausdrücklicher ärztlicher Anordnung und richterlicher Genehmigung). Angesichts von Unruhe, Aggressionen und Aspirationsgefahr ist eine kontinuierliche individuelle Überwachung (Fixierungsprotokoll) erforderlich. Alternativen zu Fixiergurten Mittels „Bodenlagerung“ versuchen Pflegeeinrichtungen, die Fixierung sturzgefährdeter Pflegebedürftiger im Pflegebett zu vermeiden. Dabei stellt sich häufig heraus, dass der alte und kranke Mensch, ein gestörtes Gefühl und eine gestörte Wahrnehmung dafür haben, auch tatsächlich in einem Bett zu liegen und nicht auf dem Boden „vergessen“ worden wären. Weitere Nachteile sind, dass der Pflegebedürftige über den Fußboden scheuert und sich Verletzungen zuziehen kann. Es ist fraglich, wie ein auto-/fremdaggressiver Patient im Bedarfsfall auf dem Boden fixiert werden kann. Spezielle Pflegedecken aus Belgien (Infos unter: www.CareComfort.be), die mit Reißverschluss um die die Matratze angebracht werden sind speziell für unruhige und bettlägerige Menschen entwickelt worden. Sie lässt große Bewegungsfreiheit und ermöglicht das Liegen auf dem Rücken und auf der Seite. Wird durch diese Pflegedecke eine Person jedoch bei vorhandener willkürlicher Bewegungsfähigkeit in der Freiheit eingeschränkt, gilt sie auch als genehmigungspflichtige FEM! Hier ist es also besonders wichtig den Einzelfall zu betrachten und mit allen Beteiligten einen gemeinsam vertretbaren Konsens zu finden. Im Sinne der individuellen Pflege und Betreuung gibt es folglich höchstens Alternativen, die im Einzelfall, nicht aber pauschal genehmigungsfrei verwendet werden können! Dokumentation der Fixierung Jede Fixierung ist im Dokumentationssystem schriftlich zu dokumentieren. Ein Fixierungsprotokoll muss folgende Angaben enthalten: Welcher Patient wurde fixiert? (Name) Lag eine Einwilligung des Patienten vor? Welcher Arzt hat die Fixierung angeordnet? Liegt ein Gerichtsbeschluss vor, von wann, von welchem Gericht? Welche Personen (Pflegepersonal) waren an der Fixierung beteiligt? Wie lange war der Patient fixiert? (Dauer, lückenlos von/bis um… Uhr) Warum wurde der Patient fixiert? (Grund) In welcher Art und in welchem Umfang erfolgte die Fixierung? Welche besonderen Maßnahmen wurden während der Fixierung ergriffen (z.B. Applikation von Sedativa, Monitoring, Sitzwach)? Wie und durch wen wurde die Beobachtung und Betreuung des Fixierten sicher gestellt? Fixierungsprotokoll Fixierungsprotokoll Buchvorstellung: Fixierungen in der Pflege - Rechtliche Aspekte und praktische Umsetzung Friedhelm Henke ISBN 3-17-08771-6 W. Kohlhammer Verlag Stuttgart 2006 164 S. Pflege kompakt 15 € Fixierung ist stets als letztes Mittel der Wahl zu sehen, dessen Anwendung von den Pflegenden immer hinterfragt werden muss. Dieses Buch beschreibt und illustriert anschaulich die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) empfohlenen praktischen Anwendungsweisen von Fixiergurten (z. B. zur Drei- oder Fünf-Punkt-Fixierung) und Bettseitenteilen sowie deren strenge Indikationsstellungen und Gefahren. Der Autor berücksichtigt dabei das ganzheitlich und humanistisch orientierte Pflegeverständnis und erklärt praxisnah, wie mit den rechtlichen Aspekten (Einwilligung, Betreuung, ärztliche Anordnung, richterliche Genehmigung und Fixierprotokoll u.a.) umzugehen ist.

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