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Wissenswertes über die Alzheimer Krankheit und Demenzerkrankungen

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Dipl. Psych. Günther Schwarz, Büchsenstr. 34-36, 70174 Stuttgart
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6.1 Stationäre Pflege und Betreuung

6.1.1 Ambulante Wohngemeinschaften

6.1.2 Kliniken

6.1.3 Kurzzeitpflege

Stationäre Einrichtungen bemühen sich zunehmend, spezielle Angebote am Tag oder in besonderen Wohn- und Pflegebereichen für Demenzkranke zu verwirklichen.

Man bemüht sich dabei, das räumliche Milieu im Rahmen des Möglichen wohnlich, familiär und überschaubar zu gestalten. Die Räume sollen eine vertraute Wohnatmosphäre und nicht die eines Krankenhauses ausstrahlen. Aufgrund neuerer Erkenntnisse konnte vieles über Wahrnehmungsfähigkeiten und -grenzen Demenzkranker erfahren werden. So haben die Kranken z.B. häufig Schwierigkeiten mit dem räumlichen Sehen. Blumenmuster auf Polster werden beispielsweise für echte Blumen gehalten und Farbwechsel im Bodenbelag werden unter Umständen als Hindernisse wahrgenommen. Bestimmte Wandfarbenfarben in Räumen wirken eher beruhigend, während andere eher Unruhe hervorrufen. Demenzkranken fällt es auch schwer, bestimmte Wahrnehmungsreize aus anderen herauszufiltern, bzw. sich auf etwas Bestimmtes zu konzentrieren, wenn andere Dinge ablenken können. Deshalb sollte beispielsweise eine hohe Geräuschkulisse vermieden werden und das Essen sollte nicht auf bunten oder gemusterten Tischdecken serviert werden.

Einige Pflegeeinrichtungen richten spezielle Räume zur behutsamen Anregung durch Sinnesreize ein. Es können dort Gegenstände mit unterschiedlicher Struktur angefasst werden, es gibt Bilder zum Anschauen, Gegenstände, die einen Klang oder Geräusche erzeugen, wenn man sie bewegt, oder auch ruhige farbige Lichtspiele und Dufterfahrungen („Snoezelen-Raum“). Der Aufenthalt in diesen Räumen sollte durch speziell ausgebildete Mitarbeiter begleitet werden. Alternativ oder ergänzend können auf einfachere Weise in Fluren und Gemeinschaftsbereichen, wo sich Kranke ohnehin häufig aufhalten und sie unterwegs sind, Sinnesanregungen angeboten werden. Beispielsweise können Wandbehänge aufgehängt werden, an denen mit Schnüren interessante Dinge zum Betasten angebracht sind wie etwa Stoffreste zum Anfassen oder ähnliches.

Manche Einrichtungen richten spezielle Regale im Aufenthaltsbereich ein, in denen Demenzkranke umräumen oder aufräumen können. Es ist generell wichtig, an verschiedenen Orten genügend Gegenstände wie Bücher, Zeitschriften, Kleidungsstücke und andere dekorative und nützliche Dinge mehr oder weniger umherliegen zu haben und eine sterile „Stationsatmosphäre“ zu vermeiden. Dass diese Dinge teilweise zweckentfremdet genutzt werden wie etwa, dass Bücher eher fein säuberlich zerrissen anstatt gelesen werden, ist dabei nicht ungewöhnlich und gehört zum Betreuungskonzept. Ebenso sollte das Mobiliar wie Stühle und Tische zum Umstellen und Umherschieben verwendet werden können. Alles, was in einem Bereich für Demenzkranke nicht fest angebunden oder eingeschlossen ist, sollte als „therapeutisches Material“ angesehen werden. Was eingeschlossen werden muss, sollte in möglichst unauffälligen Schränken gelagert werden, die am besten keine Griffe, sondern nur ein Schloss besitzen. Eine Tür ohne Griff animiert nicht zum öffnen und löst somit auch keine Frustrationen aus, wenn sie nicht geöffnet werden kann.

Für Demenzkranke haben Dinge, die in ihr Blickfeld geraten, häufig einen unmittelbaren Aufforderungscharakter, da sie weniger aus einem inneren Plan heraus handeln, sondern von Außenreizen angesprochen und geleitet werden. Ein Glas mit einem Getränk wird deshalb möglicherweise einfach ausgetrunken, weil es ins Blickfeld gerät, ein Schrank geöffnet, weil er einen Griff hat oder Schuhe, die herumstehen, werden angezogen, wenn der Blick darauf fällt. Ausgangstüren sollten aus diesem Grund eher unkenntlich gemacht werden. Notfalls kann beispielsweise ein einfacher Vorhang vor der Tür diesen Zweck erfüllen. Denn eine weithin sichtbare große Tür noch dazu am Ende eines Flurs, der von Demenzkranken unter Umständen wie eine Sackgasse erlebt wird, animiert unmittelbar dazu, sie zu öffnen und hinauszugehen, auch wenn der Wunsch dazu vorher gar nicht bestand. Manche Probleme mit bewegungsaktiven und unruhigen Kranken können so erheblich vermindert werden, wenn auf die Raumgestaltung geachtet wird.

Gemeinschaftsaktivitäten haben oft einen animierenden Charakter. Werden sie in einem gut einsehbaren Bereich durchgeführt, nehmen die Kranken unter Umständen spontan daran teil oder schauen aus der Distanz zu, wenn sie sich angesprochen fühlen.

Manche Einrichtungen richten ein sogenanntes „Erinnerungszimmer“ ein. Das ist ein Raum etwa in der Größe eines kleinen Wohnzimmers, der im Stil der Generation der verwirrten älteren Menschen entsprechend einem Wohnzimmer eingerichtet ist und mit vielen dekorativen und nützlichen Dingen aus dieser Zeit ausgestattet ist. Im Erinnerungszimmer können z.B. bei Kaffe und Kuchen gezielt Erinnerungen angesprochen und angeregt werden.

Typische Einrichtungsgegenstände und Dinge aus der Jugendzeit und dem frühen Erwachsenenalter der demenzkranken Bewohner können darüber hinaus - oder auch stattdessen - in der gesamten Einrichtung eingesetzt werden und damit sowohl zur Wohnlichkeit beitragen als auch Erinnerungen anregen.

Neue Pflegeeinrichtungen, die sich auf Demenzkranke orientieren, bemühen sich bereits in der baulichen Umsetzung neuere Erkenntnisse zu nutzen. So werden beispielsweise überschaubare Wohnbereiche für jeweils etwa 12 Bewohner geplant mit eher kleinen Bewohnerzimmern, die auf größere Gemeinschaftsbereiche oder Wohnräume hin ausgerichtet sind. Dort findet sich genügend Raum für Bewegung und andere Aktivitäten. Mehrere solcher Wohnbereiche müssen in einer Einrichtung nicht voneinander getrennt sein. Im Gegenteil, eine bauliche Verbindung erweitert den Bewegungsraum für die Kranken und die flexible Nutzung von Räumen. Klare Helligkeits- und Farbkontraste zwischen Wänden, Boden und wichtigen Armaturen in Toilette und Bad erleichtern die Raumwahrnehmung und das Erkennen zum Teil erheblich.

Vor allem in der mittleren Krankheitsphase suchen die Kranken verstärkt die Nähe anderer Menschen oder einer Gruppe und fühlen sich allein im Zimmer eher unwohl (außer ihre Aufmerksamkeit ist dort durch eine bestimmte Aktivität gebunden wie z.B. Menschen auf der Strasse durchs Fenster beobachten, Kleider im Schrank umräumen o.ä.).

Ein beschützter nach außen hin geschlossener Garten oder Innenhof ermöglicht Demenzkranken, sich ohne Begleitung im Freien zu bewegen. Für Pflegemitarbeiter kann dies eine erhebliche Entlastung sein und für Kranke bedeutet es einen erheblichen Gewinn an Lebensqualität. Die Konzeption solcher Gartenbereiche muss durchdacht sein. Beispielsweise sollten keine abrupten Steigungen, keine Sackgassen, möglichst keine Stufen, dafür aber Handläufe und ausschließlich ungiftige Pflanzen vorhanden sein. Statt eines Teichs, der zur Gefahr werden kann, können Wasserspiele aufgebaut werden. Ein solcher Garten kann zum Erlebnisgarten gestaltet werden mit duftenden Kräutern, farbenfrohen pflegeleichten Pflanzen und Beerensträuchern.

Meist ist auch der Innenbereich einer Demenzwohngruppe beschützt, also geschlossen, sodass ein „zufälliges“ Weggehen nicht vorkommen kann.

Die Pflegekonzepte auf Demenzbereichen versuchen möglichst viel Flexibilität zuzulassen. So können einzelne Bewohner bis 23.00 Uhr aufbleiben, wenn sie möchten, oder das Frühstück zwischen 8 Uhr und 10 Uhr zu sich nehmen. Mitarbeiter kümmern sich meistens nach einem sogenannten Bezugspflegesystem um die Kranken. Das heißt, dass es für jeden Bewohner eine hauptverantwortliche Bezugsperson gibt, die sich um seine persönlichen Belange kümmert (der Bewohner wird deshalb jedoch nach wie vor von unterschiedlichen Mitarbeitern betreut und gepflegt).

Eine sogenannte „Therapieküche“ unterstreicht in Bereichen für Demenzkranke den wohnlichen und familiären Charakter. Dort gibt es immer etwas zu sehen, wenn z.B. das Frühstück oder Abendessen vorbereitet wird und die Kranken können aktiv und passiv in unterschiedliche Aktivitäten einbezogen werden. Das gemeinsame Kochen ist in der Regel eine aufwendige Aktivität, die aus personellen Gründen meist nur mit Unterstützung ehrenamtlich Tätiger möglich ist. Kranke, die zur Mitarbeit animiert werden können, brauchen meist intensive Anleitung. Jedoch ist z.B. das Schneiden und Zerkleinern von Gemüse und Obst eine Tätigkeit, zu der viele unter Anleitung noch in der Lage sind.

Sogenannte „Tagesgruppen“ für Demenzkranke, in denen Kranke aus verschiedenen Pflegebereichen zusammengeführt werden, um den Tag miteinander zu verbringen und nach einem auf ihre Bedürfnisse orientierten Konzept betreut werden, sind eine Vorstufe von Demenzbereichen bzw. stationären Demenzwohngruppen. Die Kranken gehen abends wieder zurück in ihren Pflegebereich.

Ein großes Problem stationärer Pflegeeinrichtungen ist die derzeitige Kostensituation. Aufgrund der derzeitigen Pflegesätze und durch die teils unzureichende Einstufung im Rahmen der Pflegeversicherung gerade bei Demenzkranken können nicht genügend Mitarbeiter eingestellt werden, um die Kranken gut zu betreuen. Den Pflegekräften fehlt dadurch die Zeit, um ausreichend auf die Kranken einzugehen. Nach den heute üblichen Pflegesätzen müssen sich etwa 10 Demenzkranke tagsüber die reine Betreuungs- und Pflegekapazität gerade einer Mitarbeiterin teilen. In der Nacht sind es sogar etwa 40 Kranke.

Nach den umfangreichen Erfahrungen verschiedener Modellprojekte zur stationären Betreuung Demenzkranker, die höhere Pflegesätze durchsetzen und damit mehr Mitarbeiter einstellen konnten, ist die Untergrenze, um Demenzkranke insbesondere mit schwierigen Verhaltensproblemen zu betreuen, ein Pflegeschlüssel von 2,0. Nach Möglichkeit sollte sogar mindestens ein Schlüssel von 1,7 erreicht werden. Das ist eine Verbesserung gegenüber der üblichen Personalsituation um etwa 25-35%. Ein Pflegeschlüssel von 2,0 bedeutet, dass sich tagsüber etwa 8 Demenzkranke die Pflege- und Betreuungskapazität einer Mitarbeiterin teilen müssen. Die monatlichen Kosten bei einem Pflegeschlüssel von 2,0 liegen um etwa 500 € über den derzeit üblichen Kosten bei Pflegeschlüsseln von 2,5 und schlechter. Vor allem die Sozialhilfeträger und die Pflegekassen verweigern den Pflegeeinrichtungen in Pflegesatzverhandlungen höhere Pflegesätze. Ausschlaggebend für diese Haltung ist die finanziell angespannte Situation der Kommunen. Eine Lösung des Problems wäre durch die Erhöhung des Solidarbeitrags für die Pflegeversicherung möglich. Auch sollte überlegt werden, ob nicht in Anbetracht der immer entwürdigenderen Lebenssituation Demenzkranker in Pflegeeinrichtungen die Prioritäten für öffentliche und nichtöffentliche Ausgaben in verschiedenen Bereichen neu gesetzt werden müssen.

6.1.1 Ambulante Wohngemeinschaften

Eine junge Alternative zu stationären Pflegeeinrichtungen sind ambulante (Pflege-)wohngemeinschaften. Vor allem in Berlin sind sie in den letzten Jahren in größerer Zahl entstanden. Um eine solche Wohngemeinschaft aufzubauen wird meist zunächst eine Etage in einem größeren Wohnhaus so umgebaut, dass mehrere Einzelzimmer und ein größerer Gemeinschaftsbereich mit Wohnzimmer, Essbereich und Küche entstehen. Die Einzelzimmer können dann von den pflegebedürftigen oder demenzkranken Bewohnern bzw. ihren Angehörigen wie in einer normalen Wohngemeinschaft angemietet werden. Wenigstens eine Mitarbeiterin ist tagsüber ständig in der Wohngruppe für etwa sechs bis acht Bewohner anwesend. Sie ist ähnlich wie ein Angehöriger zu Hause für den Haushalt (v.a. Kochen) und schwerpunktmäßig die psychosoziale Betreuung der Bewohner zuständig. Hinzu kommen für alle wichtigen grundpflegerischen Tätigkeiten Einsätze eines Pflegedienstes, die von den Angehörigen in Absprache mit den Betreuungsmitarbeitern bedarfsorientiert angefordert werden. Die Betreuungspersonen werden über eine Pauschale finanziert, die die Bewohner zusätzlich zur Miete entrichten. Mit der Pauschale werden auch die Kosten für die Verpflegung und andere Aufwendungen abgedeckt. Die Kosten für den Pflegedienst werden individuell mit jedem Bewohner abgerechnet und durch die Pflegeversicherung wie zu Hause bezuschusst.

Eine zweite Variante von ambulanten Wohngemeinschaften, die vor allem für Pflegebedürftige ab Pflegestufe 2 in Frage kommt, ermöglicht statt der Betreuungsperson einen festen Einsatz einer qualifizierten Pflegekraft für ca. 6 Stunden am Tag. Die übrigen Mitarbeiter können sich aus Hauswirtschaftskräften, Pflegehilfskräften und anderen zusammensetzen. In der Regel soll in diesen Gruppen tagsüber insgesamt eine Besetzung mit zwei Mitarbeitern für 6-8 Bewohner möglich sein. Das ist im Vergleich zu stationären Einrichtungen eine sehr gute Personalbesetzung.

Wichtig sind in den Wohngemeinschaften regelmäßige Treffen und gemeinschaftliche Abstimmungen und Entscheidungen der Bewohnergemeinschaft bzw. deren Angehörige oder rechtlichen Vertreter zusammen mit dem Betreuerteam.

Die Gesamtkosten für Betreuung und Pflege unterscheiden sich ansonsten nicht wesentlich von denen einer stationären Betreuung Demenzkranker mit einem verbesserten Pflegeschlüssel (siehe vorhergehender Abschnitt). Das heißt aber, sie sind zum Teil deutlich höher als in einem üblichen Pflegeheim.

Der große Vorteil einer ambulanten Wohngemeinschaft liegt in der großen Nähe zur häuslichen Situation und der Überschaubarkeit des Wohn- und Lebensraums. Die Wohngemeinschaften sind außerdem räumlich meist unmittelbar in ein normales Wohnumfeld eingebettet. Die Angehörigen bleiben in hohem Maße an Entscheidungen beteiligt, die den Kranken bzw. Bewohner betreffen, etwa bei der Wahl des Pflegedienstes oder dem Umfang der pflegerischen Versorgung. Überdies entscheiden die Bewohner bzw. ihre Angehörigen oder rechtlichen Vertreter gemeinsam über den Einzug eines neuen Bewohners. Das heißt, wie in einer richtigen Wohngemeinschaft haben in erster Linie die Mieter das Sagen und nicht der Pflegedienst oder die Betreuungskraft. Unterschiedliche Vorstellungen und Einschätzungen zwischen dem Betreuerteam und den Angehörigen oder auch unter den Angehörigen selbst müssen besprochen werden. Entscheidungen werden gemeinschaftlich getroffen.

Ein hinzukommender spezieller Vorteil dieser Wohnform ist, dass die Auflagen des Heimgesetzes und ähnlicher Vorschriften, die in der stationären Pflege befolgt werden müssen, hier nicht gelten. Eine Reihe dieser Richtlinien sind in der stationären Pflege und Betreuung Demenzkranker sehr hinderlich bzw. kontraproduktiv und verursachen z.T. erhebliche Zusatzkosten.

Nachteile des Konzepts der ambulanten Wohngruppen sind: da die Bewohner bzw. ihre Angehörigen selbst über Neueinzüge entscheiden, können problematische, stark verhaltensveränderte oder sozial unverträgliche Bewerber leicht ausgeschlossen werden. Die relativ kleine Wohngruppe macht es auch schwer, mit bestimmten Verhaltensbesonderheiten wie einer ausgeprägten Bewegungsaktivität insbesondere auch mit Tendenz nach draußen, dissozialen Verhaltenstendenzen, sehr nachtaktiven Bewohnern oder fortgeschritten Demenzkranken, die wiederholt laut klopfen, rufen oder häufig weinen, umzugehen, ohne dass die Atmosphäre in der kleinen Gruppe in hohem Maße davon beeinträchtigt wird. Die Einschätzung, dass solche Verhaltensbesonderheiten in Wohngemeinschaften aufgrund des Betreuungsmilieus generell nicht auftreten können, widerspricht dem heutigen Erfahrungsstand über Demenzerkrankungen. In den Nächten gibt es in den Wohngemeinschaften teils nur eine Bereitschaft, teils werden beispielsweise Studenten mit Pflegeerfahrung als Nachtwache eingesetzt.

Insgesamt können ambulante Wohngruppen nach meiner Einschätzung für eine bestimmte Gruppe pflegebedürftiger und demenzkranker Menschen eine sehr geeignete Wohnform sein. Projekte, die monatliche Kostensätze von z.T. über 3500 € pro Bewohner kalkulieren, können sehr gute Personalschlüssel realisieren. Insbesondere auch, da manche andere Kosten, die sich z.B. in stationären Pflegeeinrichtungen ergeben, hier geringer sind. Auch die starke Einbindung und die weitgehend erhaltene Entscheidungssouveränität der Angehörigen verdient besondere Beachtung und Anerkennung.

Ambulante Wohngemeinschaften können aus meiner Sicht jedoch nicht zur alleinigen Betreuungsform der Zukunft erhoben werden wie es von engagierten Vertretern manchmal propagiert wird.

Für bestimmte Gruppen Demenzkranker können baulich speziell konzipierte und für größere und unterschiedliche Gruppen Kranker geeignete Wohn- und Pflegeformen mehr Vorteile bieten. Ebenso ist eine hohe Entscheidungssouveränität der Angehörigen für die Belange des erkrankten Bewohners nicht immer und in Bezug auf jeden Angehörigen vorteilhaft für den Kranken. Die ambulante Wohngemeinschaft setzt ein hohes Engagement und soziale Reife bei den Angehörigen voraus.

Eine interessante Weiterentwicklung von ambulanten Wohngemeinschaften sind Neubauprojekte mit mehreren ambulanten Wohngruppen, die verschiedene Ressourcen gemeinsam nutzen können.

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6.1.2 Kliniken

Gerontopsychiatrische Tageskliniken, gerontopsychiatrische Stationen in Psychiatrischen Krankenhäusern, geriatrische Schwerpunkte in Allgemeinkrankenhäusern und spezielle Schwerpunkte in Universitätskliniken, zum Teil mit Gedächtnissprechstunden, eröffnen heute Möglichkeiten für eine gute medizinisch-psychiatrische Diagnostik, Behandlung und psychosoziale Erstberatung bei stationären und teilstationären Klinikaufenthalten. Leider sind diese Angebote jedoch bisher nicht flächendeckend verbreitet und manchmal nur über lange Anfahrtswege zu erreichen.

Gerontopsychiatrische Zentren (z.B. in Münster oder Gütersloh), die teilweise an Psychiatrische Kliniken angeschlossen sind, verknüpfen Krankenhaus, Tagesklinik und ambulante Beratung und Betreuung durch ein multiprofessionelles Team aus Arzt, Sozialarbeiter, Psychologe und Pflegekräfte. Die Mitarbeiter suchen Kranke und Angehörige insbesondere auch zu Hause auf und begleiten sie. Außerdem beraten sie konsiliarisch Pflegeheime. Sogenannte „gerontopsychiatrische Ambulanzen“, die an Psychiatrische Kliniken angeschlossen sind, haben eine ähnliche Arbeitsweise.

In neurologischen Kliniken und Tageskliniken werden neben Aufenthalten zur diagnostischen Abklärung teilweise auch rehabilitative therapeutische Angebote durchgeführt. Unter dem Begriff „Rehabilitation“ ist nicht nur „Wiederherstellung“ zu verstehen. Auch die „Linderung der Auswirkungen“ von Krankheiten gilt als „Rehabilitationsmaßnahme“ und wird von den Krankenkassen bezuschusst. Insofern haben auch Alzheimer Kranke Anspruch auf Rehabilitation. In einigen Kliniken werden auf dieser Grundlage bei einem meist mehrwöchigen Aufenthalt unterschiedliche therapeutische Aktivitäten und beispielsweise Übungen zum Erhalt der Selbständigkeit im Alltag angeboten. Die Aufenthalte sind meist nur für leicht Erkrankte geeignet. Kommt der Kranke nicht mehr alleine zurecht, kann ein Angehöriger entweder mit in der Klinik übernachten oder sucht sich ein Zimmer in einer nahegelegenen Pension.

Ein spezielles Angebot für Alzheimer Kranke, bei dem auch Angehörige fest mit eingebunden sind, ist das Alzheimer Therapiezentrum, angeschlossen an die neurologische Klinik in Bad Aibling. Während eines etwa vierwöchigen Aufenthalts nehmen die Bezugspersonen (diese können während der Zeit auch wechseln) an Gesprächskreisen, Einzelberatungen, Schulungen, Partnerübungen mit den Erkrankten und Entspannungsübungen teil. Für die Kranken werden neben einer eingehenden Prüfung der Diagnose und medikamentösen Behandlung unterschiedliche therapeutische Aktivitäten wie gymnastische Bewegung, Musik, Kreativität, Entspannungsübungen, Erinnerungspflege und Einzelgespräche angeboten. Während des Aufenthalts wird auch ein Lebensbuch mit wichtigen Erinnerungen für den Kranken zusammengestellt. Das Konzept basiert auf dem Ansatz der „Selbst-Erhaltungs-Therapie“ für Demenzkranke. Am Ende des Aufenthalts werden umfangreiche schriftliche Therapieempfehlungen für die Zeit nach dem Klinikaufenthalt sowie praktische Anregungen für den Alltag und die Nutzung von Entlastungsangeboten mitgegeben. Angehörige und Kranke wohnen in der Zeit gemeinsam in einem ca. 50 qm großen Appartement. Die Finanzierung geschieht über die Krankenkasse als Rehabilitationsmaßnahme.

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6.1.3 Kurzzeitpflege

Kurzzeitpflegeangebote sind Aufenthalte in stationären Pflegeeinrichtungen für eine begrenzte Zeit, z.B. solange sich die Angehörigen auf einer Urlaubsreise befinden oder sich zuhause erholen. Viele Pflegeheime bieten einzelne Kurzzeitpflegeplätze in ihrer Einrichtung an. Häufig werden auch in speziellen Wohn- und Pflegebereichen für Demenzkranke ein oder zwei Kurzzeitpflegeplätze angeboten. Die Pflegeversicherung ermöglicht für Kurzzeitpflege eine spezielle Leistung.

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Die Broschüre Wissenswertes über die Alzheimer-Krankheit und andere Demenzerkrankungen der Alzheimer Beratungsstelle der Evangelischen Gesellschaft Stuttgart e.V. stellte uns freundlicherweise Herr Dipl. Psych. Günther Schwarz bereit. (Stand Sept. 2003)

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